第4号様式(第5条関係)
学費負担者の経済状況調査
生徒氏名	　	住所	　	
家庭の状況	続柄	氏名	年齢	同居、別居の別	勤務先又は学校名及び学年	年間の収入(見込)額	備考	
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計	　	　	　	
注　家庭の状況欄には、同居、別居を問わず、生徒と生計を一にする者全員について記入すること。なお、生計を一にしない学費負担者があれば併せて記入し、備考欄には年間負担額を記入すること。